Sąnarių skausmas: ne tik podagra

Sąnarių skausmas turi daug priežasčių

Sąnarių skausmas yra vienas dažniausių nusiskundimų šeimos gydytojui. Dauguma žmonių žino apie podagrą, tačiau priežasčių spektras yra gerokai platesnis: reumatoidinis artritas, postreptokokinis reaktyvinis artritas, reumatinė karštinė ir kitos uždegiminės ligos. Kiekviena iš šių priežasčių reikalauja skirtingo gydymo, todėl tiksli diagnostika yra labai svarbi. Kraujo tyrimai padeda gydytojui nustatyti, kuris mechanizmas sukelia skausmą, ir pasirinkti tinkami ausią strategiją.

Podagra: šlapimo rūgšties kristalai

Podagra prasideda, kai šlapimo rūgšties kristalai (uratai) nusėda sąnaryje ir sukelia ūminį uždegimą. Dažniausiai pažeidžiamas didžiojo kojos piršto sąnarys, nors gali būti pažeisti ir čiurnos, keliai ar rankų sąnariai. Priepuolis būna staigus — dažnai prasideda naktį — su stipriu skausmu, patinimu, paraudimu ir karščiu sąnaryje.

Šlapimo rūgšties tyrimas kraujyje padeda įvertinti riziką, tačiau svarbu žinoti keletą niuansų. Pirma, daugelis žmonių su padidėjusia šlapimo rūgštimi (hiperurikemija) niekada nesusirgs podagra — kristalai ne visada susidaro. Antra, priepuolio metu šlapimo rūgšties lygis kartais būna normalus arba net sumažėjęs, nes kristalai jau nusėdę audiniuose. Todėl diagnozė remiasi simptomų ir laboratorinių duomenų deriniu, o ne vienu tyrimu.

Reumatoidinis artritas: RF ir anti-CCP

Reumatoidinis artritas (RA) — tai autoimuninė liga, kai imuninė sistema puola sąnarių dangalą (sinovinę membraną), sukeldama lėtinį uždegimą ir palaipsniui ardydama sąnarius. Būdingi požymiai: simetriiškas smulkių rankų ir pėdų sąnarių skausmas (t. y. skauda abiejose pusėse), ryto sustingimas, trunkantis ilgiau nei 30 minučių, ir laipsniiškas sąnarių funkcijos blogėjimas.

Du pagrindiniai kraujo žymenys padeda patvirtinti RA diagnozę:

Reumatoidinis faktorius (RF) — aptinkamas 60–80 proc. RA pacientų. Tačiau RF nėra specifiškas tik RA: jis gali būti teigiamas esant kitoms autoimuninėms ligoms, lėtinėms infekcijoms ar net sveikiems vyresniems žmonėms. Todėl vien RF nepatvirtina diagnozės.

Anti-CCP (antikūnai prieš citrulinuotus peptidus) — turi apie 95 proc. specifiškumą RA. Tai reiškia, kad teigiamas anti-CCP beveik visada rodo reumatoidinį artritą, o ne kitą ligą. Be to, anti-CCP gali tapti teigiamas metais prieš pirmuosius simptomus. RF ir anti-CCP derinys yra tiksliausias diagnostinis rinkinys — jei abu teigiami, RA tikimybė labai didelė.

Postreptokokinis reaktyvinis artritas

Po streptokokinės anginos kai kuriems žmonėms per 10 dienų prasideda sąnarių skausmas ir uždegimas — tai postreptokokinis reaktyvinis artritas (PSRA). Ši būklė atskira nuo reumatinės karštinės ir turi savo ypatybių: artritas nemigruoja (lieka tame pačiame sąnaryje), gali pažeisti ir mažus sąnarius (pvz., rankų pirštų), ir trunka ilgiau — vidutiniškai 2 mėnesius, su polinkiu kartotis (Šaltinis — Chun ir kt., 2021).

ASLO tyrimas patvirtina buvusią streptokokinę infekciją. Papildomai gydytojas vertins CRP ir ENG, kad nustatytų uždegimo aktyvumą. PSRA dažnis — maždaug 1–2 atvejai 100 000 gyventojų per metus.

Reumatinė karštinė ir keliaujantis artritas

Jei sąnarių skausmas keliauja iš vieno sąnario į kitą — šiandien skauda kelius, rytoj čiurneles, poryt riešus — tai gali būti reumatinės karštinės požymis. Tai autoimuninė komplikacija po streptokokinės infekcijos, kuri be sąnarių gali pažeisti ir širdį. Keliaujantis poliartritas yra dažniausias reumatinės karštinės simptomas, pasireiškiantis 60–75 proc. atvejų (Šaltinis — AHA, 2015).

Labai svarbu: reumatinė karštinė gali sukelti ilgalaikį širdies vožtuvų pažeidimą (reumatinę širdies ligą), todėl ankstyv oji diagnostika ir gydymas yra kritiškai svarbūs. ASLO padidėjęs 80–85 proc. pacientų.

CRP ir ENG — uždegimo laipsnio vertinimas

CRP (C-reaktyvusis baltymas) ir ENG (eritrocitų nusėdimo greitis) yra du pagrindiniai uždegimo žymenys, kurie padeda atsakyti į svarbų klausimą: ar skausmas yra uždegiminis, ar mechaninis?

• CRP reaguoja greitai — kyla per 6–8 valandas nuo uždegimo pradžios ir greitai mažėja, kai uždegimas slopsta. Naudojamas aktyviam uždegimui fiksuoti ir gydymo efektyvumui stebėti.
• ENG kyla lėčiau (per kelias dienas), bet ilgiau išlieka padidėjęs. Naudojamas lėtiniam uždegimui vertinti, pavyzdžiui, stebint reumatoidinį artritą.

Jei sąnarių skausmas yra mechaninis (pvz., dėl sąnario nusidėvėjimo — osteoartrito), CRP ir ENG paprastai normalūs. Jei padidėję — tikėtina uždegiminio pobūdžio priežastis, reikalaujanti tolesnio ištyrimo.

Kada kreiptis į gydytoją nedelsiant

• Staigus, stiprus sąnario patinimas su paraudimu ir karščiavimu — gali būti podagra, infekcinis artritas ar kita skubi priežastis
• Sąnarių skausmas, prasidėjęs 1–4 savaites po gerklės infekcijos — gali rodyti postreptokokinę komplikaciją
• Ryto sustingimas, trunkantis ilgiau nei 30 minučių kasdien per kelias savaites — gali rodyti reumatoidinį artritą
• Sąnarių skausmas kartu su odos bėrimu, karščiavimu ar širdies simptomais — tai gali būti sisteminė liga

Praktinis kontrolinis sąrašas

• Podagros įtarimui: šlapimo rūgštis, CRP, inkstų funkcija (kreatininas)
• Reumatoidinio artrito įtarimui: RF, anti-CCP, CRP, ENG
• Skausmui po anginos: ASLO, CRP, ENG — paminėkite gydytojui buvusią gerklės infekciją
• Nežinomam sąnarių skausmui: pradėkite nuo CRP ir ENG — jie parodys, ar skausmas uždegiminis
• Visus rezultatus interpretuokite tik su gydytoju — vienas tyrimas negali pakeisti pilnos diagnostikos